Ovaj obrazac molimo popunite, ispišite i pošaljite uz otisak i negativ
Ukoliko do sada nismo surađivali, prije slanja slučaja pošaljite nam i Kontakt Obrazac

Zubotehnički Laboratorij Andrea Lončar Ivšić, Frankopanska 14,44000 Sisak
-NARUDŽBA- 

Datum:

Planirani Datum Završetka:

Stomatolog:

Ordinacija: 

Ime Pacijenta:

M Ž  Datum Rođenja: 

 

Krunice #
Mostovi #
Na Metalu #
Full Metal #
Keramička Faseta #
Akrilatna Faseta #
Akrilatna Krunica #
Keramika Inlay, Onlay #
Parcijalna Zubna Proteza #
Totalna Zubna Proteza #
#

Metal
Ne Plemeniti (Non Be)
Palladium Base
Poluplemeniti (Au:51.2%)
Plemeniti 88%

Margina
Metal mm
Keramika Margina mm
(Jedino ako je rame pripremljeno)

Okluzal
Keramika #
Metal #

Posebne karakteristike
Iscrtavanje zatamnjenja #
Bez iscrtavanja zatamnjenja #

Most
Veza
Ostalo

Boja (po VITA ključu za keramiku)

Karakterizacija kao za : Teenager-e Odrasle Starije osobe

Bilješke: Potpis i pečat: